Chaînes logistiques, antidouleurs et édition génomique

Lisez cet article pour comprendre :

• Les principaux risques ESG à examiner avant d’investir dans l’industrie pharmaceutique
• Les risques liés à la complexité des chaînes logistiques
• Pourquoi les antidouleurs sont trop prescrits dans certains pays et inaccessibles dans d’autres
• Le débat éthique autour de l’édition génomique

L’industrie pharmaceutique est un secteur fascinant. Elle est source d’opportunités pour les investisseurs, avec une recherche et un développement en pleine accélération et des innovations permanentes, des vaccins à ARNm à la pharmacogénomique en passant par l’édition génomique. N’oublions pas non plus les possibilités offertes par la transformation numérique pour améliorer les résultats pour les patients et les systèmes de santé.

Cela dit, la santé humaine est une question sensible et les risques éthiques, de gouvernance, sociaux et environnementaux abondent, comme le souligne Abigail Herron, directrice mondiale des partenariats stratégiques ESG au Sustainable Finance Centre for Excellence d’Aviva Investors, dans un article sur la résistance aux antibiotiques (voir From antibiotic failure to research success).¹

Dans le cadre de nos recherches sur les nombreux acteurs de l’industrie pharmaceutique, nous avons identifié trois risques importants : les chaînes logistiques, l’accès aux antidouleurs (une question négligée ces dernières années), et les enjeux éthiques de l’édition génomique. Cette dernière est un domaine de recherche passionnant, susceptible de révolutionner les modèles thérapeutiques actuels d’un certain nombre de maladies chroniques et neurodégénératives... mais également d’ouvrir la voie à de dangereuses manipulations de l’ADN humain.

1. Les principaux risques ESG concernant les chaînes logistiques des produits pharmaceutiques

Les risques ESG dans le secteur pharmaceutique sont reconnus depuis longtemps par des entreprises comme MSCI et des analystes côté vendeurs. La chaîne logistique du secteur est complexe, car les médicaments changent de propriétaire au cours de leur parcours, entre les fabricants, les distributeurs, les réemballeurs et les grossistes avant d’atteindre les patients et les hôpitaux. Il peut donc s’avérer difficile pour les fabricants d’avoir une bonne visibilité sur la traçabilité des médicaments. Cette situation engendre des problèmes de contrefaçon sur certains marchés, et une inefficacité des rappels et des retours de produits dans les pires cas.

La contrefaçon est un problème de longue date, en particulier dans les pays à revenus faibles et moyens où les produits pharmaceutiques sont contrefaits pour être vendus sous un nom de marque. Au-delà de ses effets nocifs sur la santé, cette situation montre également comment un secteur entier s’est mobilisé pour y remédier.² Les cyniques argueront que cette mobilisation a servi avant tout à préserver les profits, mais elle a indéniablement eu un impact positif puisqu’elle a permis d’éviter des effets indésirables, des maladies et des morts inutiles.³

Ce type de problème rappelle l’importance et la polyvalence de la résilience de la chaîne logistique ; nous ne savons pas à quoi ressemblera la chaîne logistique de l’industrie pharmaceutique du futur, mais l’adaptation viendra de l’ensemble du secteur pour maîtriser les coûts tout en garantissant une sécurité et une qualité optimales. L’émergence de nouvelles technologies telles que la blockchain pourrait apporter de nouvelles pistes et contribuer à transformer la chaîne logistique du secteur. 

N’oublions pas que la chaîne de valeur pharmaceutique est particulièrement complexe. De plus en plus d’entreprises pharmaceutiques s’appuient sur un réseau de sous-traitants pour la recherche et la fabrication, avec des risques spécifiques à la clé. Comme il s’agit de l’avant-dernière étape avant le produit fini, les laboratoires pharmaceutiques qui sous-traitent certaines activités de recherche doivent exercer une diligence extrêmement poussée. Ce type de sous-traitance requiert transparence et responsabilités.

Par exemple, nous préférons les entreprises de fabrication (CMO) et de recherche (CRO) comme Lonza : c’est une entreprise aux opérations et au fonctionnement solidement établis, mais également bien placée sur les critères ESG, surpassant constamment ses pairs pour la sécurité et la qualité des produits. Ce domaine suscite davantage l’intérêt sur les questions ESG car il s’agit d’acteurs essentiels de l’ensemble de la chaîne de valeur pharmaceutique, que ce soit par l’importance de leurs missions ou pour garantir que les produits sont transportés et emballés correctement.⁴

Le développement de nouveaux produits et de nouvelles technologies est également facteur de risques dans la chaîne de valeur.

On peut citer par exemple les exigences relatives à la mise en place de chaînes du froid fiables pour transporter des produits fragiles tels que les vaccins à ARN messager (ARNm) partout dans le monde. Il faut une coopération étroite entre plusieurs parties pour garantir une qualité constante de la fabrication à la pharmacie.

Les vaccins contre la COVID-19 ont également été affectés par d’autres problèmes. Pendant la pandémie, l’ensemble de la chaîne logistique a souffert de retards et de pénuries, des matières premières de base comme les tampons, les résines et le chlorure de sodium (essentiels à la fabrication de vaccins) aux consommables associés (poches à usage unique, tubes, filtres stériles, flacons et bouchons). La fabrication dépend de la fiabilité de la livraison de ces éléments. L’industrie biopharmaceutique est particulièrement interconnectée : les pénuries dans un secteur affectent également d’autres médicaments.

En outre, les fournisseurs se sont habitués à des niveaux de demande connus et prévisibles, et leurs performances en matière de livraisons étaient évaluées par des indicateurs de type « On time, In full » (livraison complète, dans le délai prévu). Avec l’augmentation soudaine de la demande pendant la pandémie, ces anciennes méthodes de gestion des chaînes logistiques se sont avérées inefficaces. Il est peut-être temps d’en changer.

2. Antidouleurs : De la crise des opiacés au manque d’accès dans les pays pauvres

La crise des opiacés a eu un tel impact qu’il sera difficile pour les entreprises impliquées de rétablir la confiance, en particulier si elles sont toujours impliquées dans différents litiges. Johnson & Johnson en est un parfait exemple. Autrefois coqueluche de l’univers ESG grâce à son portefeuille de solutions pédiatriques et à son approche de l’accès à la médecine, l’entreprise, impliquée dans la crise des opiacés - entre autres controverses - a vu sa réputation gravement ternie. Du fait qu’elle (ainsi que d’autres laboratoires) a activement encouragé la surconsommation de ces médicaments pour booster ses bénéfices, il est désormais difficile de justifier son inclusion dans un fonds à impact durable.^5,6

Rappelons le contexte : à la fin des années 1990, les antidouleurs opiacés commencent à être prescrits plus fréquemment, tandis que les laboratoires pharmaceutiques assurent aux professionnels de santé qu’il n’y a aucun risque d’addiction. L’augmentation des prescriptions a généralisé l’utilisation abusive des opioïdes sur ordonnance et sans ordonnance.

Auparavant, les laboratoires pharmaceutiques avaient également mené campagne pour la loi « Ensuring Patient Access and Effective Drug Enforcement Act » de 2016. Cette loi a restreint la capacité de l’Agence américaine de lutte contre les stupéfiants (DEA) à geler les livraisons de médicaments suspects provenant de fabricants et de distributeurs pharmaceutiques, les entreprises étant en mesure de retarder ou d’éviter son application. La loi a également durci les conditions de suspension de la licence d’un fabricant de médicaments lorsque la DEA suspecte un danger imminent pour le public.⁷

Le coût économique n’est pas moins désastreux. En 2017 aux États-Unis, le coût financier de l’épidémie d’opiacés a dépassé 1 000 milliards de dollars US (soit 5 % du PIB), tandis que l’espérance de vie chutait pendant trois années consécutives, en 2015, 2016 et 2017.^8,9

Plus inquiétant encore, les opiacés pourraient préfigurer une tendance de fond plus importante, l’utilisation de médicaments sur ordonnance aux États-Unis dépassant celle de tous les autres pays. Un Américain sur cinq souffre de douleurs chroniques, un chiffre comparable au Royaume-Uni et à l’Europe continentale, mais plus de la moitié de la population américaine utilise régulièrement des médicaments sur ordonnance. L’an dernier, les chercheurs ont estimé que la perte de productivité due à la douleur chronique représentait près de 300 milliards de dollars US par an.^10,11,12,13

Schéma 1 : Dépenses de médicaments prescrits par habitant, 2004-2019 (USD)

Source : OCDE, au 29 juin 2022¹⁴

Un accès restreint au niveau mondial

En parallèle, il faut tenir compte des enjeux d’accès au niveau mondial : alors que les antidouleurs sont surprescrits aux États-Unis, d’autres pays n’ont pas accès à la morphine, même pour des soins palliatifs. Chaque année, plus de 61 millions de personnes dans le monde endurent l’équivalent de six milliards de jours de souffrance grave liée à la santé, des souffrances qui pourraient être soulagées par l’accès à des soins palliatifs et à des traitements contre la douleur.

Malheureusement, l’accès aux traitements contre la douleur est si limité que la moitié des plus pauvres au monde vivent dans des pays qui ne reçoivent que 1 % des antidouleurs opiacés distribués au niveau mondial. À l’inverse, les 10 % de personnes les plus riches vivent dans des pays qui reçoivent près de 90 % des antidouleurs opiacés.¹⁵

En 1990, la Commission on Health Research for Development a décrit le « fossé 10/90 » qui illustre l’inéquité mondiale dans la recherche sur la santé : moins de 10 % des dépenses mondiales visent à résoudre les problèmes de santé dans les pays à revenus faibles et moyens, où plus de 90 % des décès évitables se sont produits.¹⁶

Selon une étude récente publiée dans The Lancet, « les inégalités de traitement de la douleur, marquées par la même proportion 10/90, illustrent et perpétuent ce fossé dans la recherche et expliquent pour beaucoup cette approche déséquilibrée des médicaments opiacés ». Une analyse poussée de la recherche sur les opiacés, publiée entre 1990 et 2021, a révélé que 92 % des publications étaient liées à l’abus et à la mauvaise utilisation des opiacés, quand 8 % seulement étaient consacrées à l’accès à ces médicaments.¹⁷

Ce constat devrait pousser les fabricants de médicaments génériques à augmenter l’offre ; pourtant, cette question de l’accès au niveau mondial est largement ignorée par les investisseurs. En particulier, les fabricants de génériques ne font souvent que très peu état de leurs initiatives en faveur d’un meilleur accès. Les besoins en matière de soins palliatifs et de soulagement de la douleur sont négligés, même pour les populations les plus vulnérables, comme les enfants atteints de maladies au stade terminal et ceux au cœur de crises humanitaires. Ce besoin est également ignoré dans les objectifs de développement durable (ODD) et ne fait l’objet d’aucune discussion globale dans le milieu de l’investissement responsable, malgré sa prévalence mondiale. Les efforts pour remédier à cette situation doivent être considérablement renforcés.

Par exemple, le cannabis constitue une alternative possible aux opiacés : les recherches montrent des résultats prometteurs pour des pathologies telles que la drépanocytose ou les douleurs réfractaires chroniques. Le marché mondial des produits pharmaceutiques à base de cannabis devrait croître à un rythme annuel composé de 76,8 % entre 2020 et 2027.^18,19,20

3. Les enjeux éthiques de l’édition génomique

La modification des gènes est un sujet essentiel de la bioéthique. Notons tout d’abord que l’édition ciblée des génomes est désormais un fait régulier, notamment avec l’émergence de la technologie CRISPR-Cas9. S’il est bel et bien possible en théorie de trouver un remède à presque toutes les maladies liées aux gènes, cette possibilité présente, comme toute chose, des bons et des mauvais côtés.

De multiples recherches universitaires ont été publiées sur l’aspect éthique de l’édition génomique, notamment sur les cas où elle devrait être acceptée. On constate l’apparition d’une zone grise concernant l’expérimentation sur les tissus fœtaux, même lorsque l’objectif final est de trouver un remède à une maladie rare, par exemple. Au sein même de cette communauté, il n’y a pas de consensus.^21,22,23

Côté positif, l’édition génomique annonce la possibilité de guérir des maladies rares ou très graves telles que le cancer, le diabète ou l’anémie congénitale. Elle pourrait encore permettre de lutter contre des maladies comme le VIH, le paludisme, la dengue, le virus Zika ou le SARS-CoV2 actuel.

La modification des gènes ouvre également la voie à la possibilité de freiner l’avancée de la résistance bactérienne aux antibiotiques, ou de réduire la virulence des isolats bactériens à l’origine des infections. En agriculture, cette technologie pourrait permettre d’améliorer les rendements et la résistance aux nuisibles, contribuant ainsi à lutter contre les pénuries alimentaires et la famine.

Pour autant, si l’utilisation du CRISPR-Cas9 a permis d’énormes progrès dans le développement des biotechnologies, ses domaines d’application dépassent désormais le champ de la recherche et des thérapies biomédicales. Cela soulève des préoccupations éthiques quant au périmètre approprié de son utilisation.

La bioéthique est d’abord née des dilemmes éthiques et de la nécessité d’un organisme garantissant les droits des êtres vivants soumis à des processus biomédicaux. Les recherches sur l’application du système CRISPR-Cas9 doivent se concentrer sur les dommages ou les effets collatéraux causés par l’utilisation de ce système chez des êtres vivants, voire chez l’homme. Il convient de respecter des principes juridiques et bioéthiques. Fondés sur la protection de la dignité humaine et de l’intégrité du patient et du contenu de ses informations génétiques afin d’éviter toute utilisation inappropriée.

La bioéthique et les législateurs doivent travailler main dans la main pour réglementer l’utilisation des informations des patients et protéger leurs droits fondamentaux, tels que la santé. La principale question est de savoir s’il convient d’autoriser l’utilisation de la technologie CRISPR-Cas9 pour l’édition génomique. Si nous doutons qu’elle puisse être mise en pratique chez l’homme, cette question doit néanmoins être examinée avec la plus grande attention.

Nous avons échangé avec Merck et KGAA car ils ont acquis les droits de la technologie CRISPR-Cas9 pour pratiquer l’édition génomique en interne, sur des échantillons spécifiques (Merck détient 22 brevets liés à CRISPR-Cas9).²⁴ Nos discussions avec l’entreprise ont porté sur sa manière d’aborder les questions bioéthiques (quels comités en débattent, à quelle fréquence ils se réunissent, etc.). Son approche est solide et elle doit se conformer à la réglementation allemande sur l’expérimentation des tissus fœtaux, qui est très stricte.²⁵

Mais là encore, des questions surviennent lorsque ces activités sont en partie effectuées par des sous-traitants, notamment ceux qui seraient basés aux États-Unis ou dans d’autres pays. Quel suivi l’entreprise a-t-elle mis en place dans ce cas ? Ces sous-traitants appliquent-ils la législation américaine ou les normes allemandes ?

Concernant ces thèmes émergents, nous estimons que le CRISPR-Cas9 est un outil incroyablement puissant, mais il nous faut comprendre l’objectif final prévu et le lieu où les applications thérapeutiques seront mises en œuvre. Nous voulons également savoir quelles entreprises sont impliquées dans le développement, et quels sont leurs antécédents en matière de conduite éthique et de bonne conduite de l’entreprise.

L’édition génomique est un domaine émergent ; il n’y a pas de consensus parmi les investisseurs sur les questions clés. Cela pourrait être l’occasion de commencer à tester quelles sont les convergences entre les gestionnaires d’actifs sur les questions bioéthiques et sur l’utilisation de ces outils.